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民事　用　　

案：○○年○○字第○○○○

股：○股

人　　　○○○　　　　　　住○○○○○○○○○○

相人　　　○○○　　　　　　住○○○○○○○○○○

裁定定用事：

一、人相人○○○○事件，　院○○年○○字第○○○○裁判定在案，用由相人○○○○○○（全部或部分按裁判上所算）。

二、人所支出的用，合新台○○○元，按裁判定算，相人○○○○○，以上亟待一求制行，此，依民事法第九十一第一、第二定，提出用算（如附件一）及明用的○，　院裁定定之。

○○地方法院民事庭　公

物：

用算暨○○。

中民年月日

具人　○○○（章）

※本例供考，者仍需依照具之事情形，向人士提出，或求助之。